Радикальная терапия болезни Грейвса

Показания к радикальному лечению ДТЗ:

• рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатиков;

• потенциальная бесперспективность консервативной терапии (большой зоб более 40 мл, значимая лейкопения/аллергия на фоне тиреостатиков);

• тяжелый тиреотоксикоз (св. Т4 более 70, св. Т3 более 30 пмоль/л);

• осложненный тиреотоксикоз (например, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия, остеопороз и др.);

• нерациональность консервативной терапии у конкретного пациента или его желание (например, необходимость беременности в ближайшее время, отсутствие возможности длительного и регулярного врачебного контроля или просто нежелание пациента полтора года принимать тиреостатики).

Основная задача любого радикального лечения – это полное удаление или разрушение щитовидной железы.

Нельзя оставить кусочек ткани щитовидной железы, чтобы он производил нормальное, а не избыточное количество гормонов, т. к. сохранение этой ткани равносильно сохранению аутоиммунного воспаления, а следовательно, это прямой путь к рецидиву. Поэтому результатом успешного радикального лечения является послеоперационный гипотиреоз. Это значит: щитовидной железы нет, своих тиреоидных гормонов нет и необходимо возмещать их отсутствие приемом L-тироксина (Т4) извне.

Оперативное лечение ДТЗ – это удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Давайте обсудим наиболее частые вопросы.

• Оперативное лечение требует подготовки в виде нормализации уровней свободного Т3 и свободного Т4 (с помощью тиреостатиков), т. к. проводить хирургическое вмешательство на фоне декомпенсированного тиреотоксикоза опасно.

• Операция проводится под общим наркозом.

• Удаляется вся щитовидная железа.

• Эта процедура требует госпитализации в стационар на срок обычно до 1 недели.

• Еще примерно недельку-другую можно посидеть дома на больничном, придется несколько раз показаться хирургу для осмотра послеоперационного шва.

• После операции может сохраняться небольшой дискомфорт при движениях шеи, наклонах головы, глотании.

• Сразу после операции назначается заместительная терапия препаратами тироксина (эутирокс, L-тироксин) в расчетной дозе около 1,6 мкг/кг массы тела в сутки. В дальнейшем доза может изменяться на основании определения уровня ТТГ, который необходимо поддерживать в рамках референсного диапазона (0,4–4,0 мЕД/л), а при планировании беременности – до 2,5 мЕД/л.

• Контроль уровня ТТГ и св. Т4 осуществляется через 6–8 недель после операции, в дальнейшем уровень ТТГ контролируется не чаще 1 раза в 2–3 месяца (при изменении дозы тироксина), а при стойкой компенсации гипотиреоза – 1 раз в 1–2 года.

• После операции на передней поверхности шеи останется небольшой рубец длиной 5–7 см, степень его «заметности» больше зависит от индивидуальных особенностей организма, чем от рук хирурга, однако, как правило, шов достаточно тонкий и с течением времени превращается в едва различимую белую полоску.

• После правильно проведенной операции рецидив тиреотоксикоза невозможен.

• Операция по поводу ДТЗ не гарантирует излечение от эндокринной офтальмопатии (о ней я расскажу ниже более подробно).

• Планировать беременность после оперативного лечения ДТЗ можно, как только будет компенсирован послеоперационный гипотиреоз (то есть уровень ТТГ будет не более 2,5 мЕД/л).

Плюсы операции по сравнению с радиойодтерапией следующие: это самый быстрый и гарантированный способ ликвидации тиреотоксикоза. Поэтому если требуется максимально быстро решить проблему ДТЗ (срочно нужна беременность, предстоит длительная дальняя командировка и т. п.), то при прочих равных операция будет методом выбора.

Минусы операции: это инвазивный (проникающий) метод, который требует общего наркоза. Возможны осложнения (хотя их частота не превышает 1–2 %): повреждение возвратного гортанного нерва с частичным исчезновением голоса, повреждение паращитовидных желез со снижением уровня кальция в крови и необходимостью его медикаментозной коррекции.

Хочу отметить, что в ряде медицинских центров сейчас есть возможность проведения нейромониторинга при операциях на щитовидной железе, что сводит процент повреждения возвратного гортанного нерва к минимуму.