Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Диагностика

Одной из причин синдрома гиперандрогении у женщин может быть неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нВДКН).

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это целая группа наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, участвующих в синтезе кортизола в коре надпочечников (в результате мутации в гене соответствующего фермента/транспортного белка). В настоящее время описано 7 форм ВДКН, однако всех мы с вами касаться не будем. Обсудим наиболее часто встречающуюся форму, с которой имеют дело «взрослые» эндокринологи и гинекологи – неклассическая форма ВДКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилазы. Неклассической она называется потому, что в данном случае сохраняется более 5 % активности фермента, и клиническая картина заболевания более стерта и разворачивается не в младенчестве, как при классических формах ВДКН (=активность фермента 0–2 %), а обычно после пубертата.

Распространенность нВДКН – около 0,1–0,2 %, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, евреи Ашкенази), может доходить до 1–2 %.

Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает его гиперплазию. При этом из-за существующего ферментативного блока на пути синтеза гормонов накапливаются предшественники кортизола и андрогенов, пути образования которых не заблокированы. Накапливается 17-гидроксипрогестерон (17-ОНР), который и служит маркером ВДКН.

У мужчин это заболевание практически никогда не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием характерных признаков. У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция; часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.

Диагностика нВДКН
Исключение нВДКН показано женщинам с:

• с признаками гирсутизма,

• алопеции,

• акне,

• нарушениями менструального цикла,

• бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности.


Для диагностики используется анализ крови на 17-ОНР, кровь берется утром натощак на 3–5 д.м.ц. (не позднее 7-го дня), при аменорее – в любой день, строго вне беременности.

Интерпретация уровня 17-ОНР:
• < 6 нмоль/л (< 2 нг/мл) – норма, нВДКН нет! (Важно! Нормы лаборатории могут быть существенно ниже, не смотрим на них!);

• > 30 нмоль/л (> 10 нг/мл) – нВДКН есть!;

• 6–30 нмоль/л (2–10 нг/мл) – сомнительный результат, проводим стимуляционную пробу с синактеном (в РФ – с синактеном-депо: внутримышечно вводится 1 мг синактена-депо и через 12 и/или 24 часа исследуются уровни 17ОНР и кортизола).

На пробе:
• 17-ОНР < 30 нмоль/л (< 10 нг/мл) – нВДКН нет;

• 17-ОНР >30 нмоль/л (>10 нг/мл) – нВДКН есть.


В случаях, когда проведение теста с синактеном невозможно, либо при его сомнительных результатах окончательным этапом диагностики является генетическое исследование на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы – CYP21. При этом важно, чтобы лаборатория искала именно точечные мутации, специфичные для неклассической формы ВДКН, а для подтверждения диагноза необходимо, чтобы было выявлено одновременно 2 мутации в определяемых положениях гена (это может быть гомозиготная мутация, либо 2 разные мутации в гетерозиготном положении). При выявлении лишь одной гетерозиготной мутации человек считается здоровым гетерозиготным носителем, и лечения не требуется.

Еще раз подчеркиваю, что анализ на 17-ОНР проводится строго вне беременности! Если вас или вашу супругу, беременную, заставляют сдать 17-ОНР и потом округляют глаза на его «повышенный» уровень, да еще на основании этого анализа заставляют принимать метипред или еще какой-то глюкокортикоид – меняйте врача. И запомните: нормы 17-ОНР для беременных нет, хотя в некоторых лабораториях и прописаны какие-то его референсы, даже по триместрам.