Как устанавливается диагноз «остеопороз»?

Рассказываю об этом потому, что, к сожалению, приходится сталкиваться с неправильной постановкой этого диагноза, например, по рентгенограммам или КТ позвоночника или, еще хуже, на основании уровней кальция и витамина D в крови. Согласно действующим отечественным и международным рекомендациям, диагноз остеопороз может быть поставлен тремя способами.

1. Если при расчете 10-летнего риска основных остеопоротических переломов по шкале FRAX у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе мы получаем цифру, превышающую верхний порог вмешательства для РФ (красная зона), устанавливается диагноз «остеопороз» и начинается его лечение.

2. Если у пациента имеются в анамнезе или выявлены при обследовании низкотравматические переломы крупных костей (бедра, позвонков, множественные переломы) и при этом исключены другие заболевания скелета, то, независимо от результатов денситометрии или без ее проведения, устанавливается диагноз «тяжелый остеопороз» и начинается его лечение.

На этом пункте я становлюсь подробнее. Вы должны понимать, что если молодой человек попал в ДТП и сломал себе, например, кости таза, то ни о каком остеопорозе мы, разумеется, не говорим. Но если к нам пришла бабушка, которая нам сказала, что за последние год-два 2–3 раза ломала, скажем, плечи, предплечья и голени, не выходя из своей квартиры, а просто упав, споткнувшись о кота, то мы вправе выставить ей диагноз «остеопороз», подтвердив наличие переломов данными рентгеновского исследования.

Или еще пример: пожилой(ая) пациент(ка) жалуется на боли в спине и/или груди, затрудненный вдох и др. Обследуем (исключаем кардиальную патологию, конечно!), выясняем, что рост уменьшился сантиметра на 4, имеется выраженная деформация позвоночника (грудной кифоз), делаем стандартное рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции и… видим там компрессионные переломы позвонков (пациент вполне может о них не знать).

Вывод. В обоих последних случаях ставим диагноз «тяжелый остеопороз» и начинаем лечение.

3. Ну и классика: диагноз «остеопороз» можно установить на основании измерения минеральной плотности костей (МПК) методом рентгеновской денситометрии (DXA). Остеопороз устанавливается при снижении МПК по Т-критерию на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) в шейке бедра (neck) и/или в целом бедре (total hip) и/или поясничных позвонках L1-L4. То есть Т ≤ -2,5 SD в одной или нескольких из этих зон = остеопороз.

Несколько замечаний.

• Норма Т-критерия от +1 до -1.

• При Т-критерии менее -1, но более -2,5 устанавливается диагноз «остеопения».

• Т-критерий используется только у мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе. Для остальных категорий граждан используется Z-критерий. Однако мы не имеем права установить диагноз остеопороз у молодого человека только по Z-критерию, при значениях которого -2,0 и ниже дается определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «МПК ниже ожидаемых значений». Остеопороз в данном случае может быть установлен только в совокупности с анализом других клинических данных.

• Диагноз «остеопороз» ставится на основании Т-критерия только в указанных зонах и только при прямой укладке пациента. Никакие треугольники Варда, пяточные кости, боковые укладки и пр. не могут использоваться для этой цели. Исключение – Т-критерий в лучевой кости только при гиперпаратиреозе.

• Также диагноз «остеопороз» не устанавливается на основании таких методов, как ультразвуковая денситометрия и количественная компьютерная томография, т. к. они не валидизированы для этой цели.

• Если остеопороз устанавливается на основании FRAX или наличия низкотравматических переломов, денситометрию (DXA) рекомендуется все равно сделать, чтобы в дальнейшем использовать данные МПК для оценки эффективности лечения. С целью мониторинга терапии и динамического наблюдения за лицами с остеопенией без терапии DXA выполняется с периодичностью не менее 12 месяцев.